日Day無Single・/月Month年Year・/男Male日Day月Month年Year日Day月Month年Year日Day日Day月Month月Month年YearCriminal record (in Japan / overseas)年Year月Month回time(s) 女 55→ 有 25 5// ※ （注） 裏面参照の上，申請に必要な書類を作成して下さい。 Note : Please fill in forms required for application. (See notes on reverse side.)Intended to residewith applicant or not有・無Yes / No有・無Yes / No有・無Yes / No有・無Yes / No3について，有効な旅券を所持する場合は，旅券の身分事項ページのとおりに記載してください。Regarding item 3, if you possess your valid passport, please fill in your name as shown in the passport.20については，記載欄が不足する場合は別紙に記入して添付すること。なお,「研修」，「技能実習」に係る申請の場合は，「在日親族」のみ記載してください。Regarding item 20, if there is not enough space in the given columns to write in all of your family in Japan, fill in and attach a separate sheet.In addition, take note that you are only required to fill in your family members in Japan for applications pertaining to “Trainee” or “Technical Intern Training”.日本国政府法務省Ministry of Justice, Government of Japan在留カード番号特別永住者証明書番号Residence card numberPhoto40mm×30mm6 配偶者の有無□Ｋ 「宗教」□Ｌ「報道」"Journalist""Engineer / Specialist in Humanities / International Services" □ Ｎ「特定活動（本邦大学卒業者）」"Designated Activities (Graduate from a university in Japan)"□ Ｐ 「留学」□Ｑ 「研修」□Y 「技能実習（3号）」"Designated Activities(Dependent of Gradutate from a university in Japan)"□Ｔ「定住者」□Ｕ 「その他」有・無Yes/Noから日Day to）・無) NoSpecial Permanent Resident Certificate number "Designated Activities (Dependent of Researcher or IT engineer of a designated org)"（上記で『有』を選択した場合） (Fill in the followings when the answer is "Yes")年 回数Year（上記で『有』を選択した場合） (Fill in the followings when the answer is "Yes")1 国 籍・地 域Nationality/Region3 氏 名4 性 別7 職 業9 日本における連絡先9 日本における連絡先10 旅券11 入国目的 （次のいずれか該当するものを選んでください。）12 入国予定年月日14 滞在予定期間17 過去の出入国歴18 犯罪を理由とする処分を受けたことの有無 （日本国外におけるものを含む。）19 退去強制又は出国命令による出国の有無20 在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹など）及び同居者Name SexFemaleStudentPlace of birthOccupationAddress in JapanAddress in Japan電話番号電話番号Telephone No.Telephone No. Passport "Professor""Instructor""Intra-company Transferee""Researcher (Transferee)""Skilled Labor""Specified Skilled Worker ( i ) ""Specified Skilled Worker ( ⅱ ) " "Technical Intern Training ( i )" "Technical Intern Training ( ⅱ )""Spouse or Child of Japanese National" Date of entry Intended length of stay16 査証申請予定地 Intended place to apply for visa Past entry into / departure from Japan Departure by deportation /departure order Family in Japan (Father, Mother, Spouse, Son, Daughter, Brother, Sister or others) or co-residents(If yes, please fill in your family members in Japan and co-residents in the following columns)APPLICATION FOR CERTIFICATE OF ELIGIBILITYShanghai, China○－○, ××, △△, Beijing, China××201910Home town/cityDate of expirationPurpose of entry: check one of the followings"Artist""Business Manager”"Researcher""Entertainer""Spouse or Child of Permanent Resident" Port of entry Accompanying persons, if anyHAIHUAGiven name2 生年月日Date of birth8 本国における居住地携帯電話番号携帯電話番号Cellular phone No.Cellular phone No.(2)有効期限□ Ｊ 「芸術」□ Ｊ 「文化活動」"Cultural Activities"□ Ｏ 「興行」□Ｒ「特定活動（EPA家族）」"Designated Activities(Dependent of EPA)"□ Ｔ「永住者の配偶者等」□ 「高度専門職（1号ハ）」"Highly Skilled Professional(i)(c)"13 上陸予定港15 同伴者の有無有・無Yes/No回数回直近の送還歴time(s)The latest departure by deportation生年月日国 籍・地 域同居予定の有無勤務先名称・通学先名称Date of birthNationality/Region1970/01/20"Student"○○○○ Ltd.B第123456789号Marital statusMarried"Religious Activities" "Trainee"□ Ｒ 「家族滞在」 "Technical Intern Training ( ⅲ )"□Ｒ「特定活動（本邦大卒者家族）」"Dependent""Long Term Resident"OthersNarita Airport NoPlace of employment/school【様式 Form E-1】1997 2024 102019【様式 Form E-1】1018神奈川県平塚市北金目4-1-1神奈川県平塚市北金目4-1-10463-58-12110463-58-121120211年DONGChinaB-12345Beijing有・無Yes/NoChina国籍を記入してください。台湾及び香港、マカオの者は、台湾、中国（香港）、中国（マカオ）のように記入してください。Write your country the applicant is from, e.g. Taiwan, China (Hong Kong), China (Macau).姓・名の順に英語の大文字で記入してください。Write your name in capital letters (family name, given name).国名と都市名を記入してください。Write your country, state, province and city/village.記入不要 Leave blank本国の住所を記入してください。Write your home address.入国前の職業を記入してください。Write your occupation before entering Japan.査証（ビザ）申請を予定している、日本大使館等または日本領事館の所在する都市名を記入してください。Write the name of the city where the Japanese Embassy/Consulate to which you will apply is located.今まで来日したことがある場合は、その回数と直近の出入国年月日を正確に記入してください。Have you been to Japan before? If yes, write the number of times and the latest entry and departure dates.親族が日本に居住している場合はその者について記入してください。Is any member of your family living in Japan now? If yes, write their details etc. in the columns.写真別記第六号の三様式（第六条の二関係）申請人等作成用 １ For applicant, part 1法務大臣殿Family name5 出生地(1)番 号Number□ Ｉ 「教授」□ Ｉ 「教育」□ Ｌ 「企業内転勤」□ Ｌ 「研究（転勤）」□ M 「経営・管理」□ Ｎ 「研究」□ Ｎ 「技術・人文知識・国際業務」□Ｎ 「介護」"Nursing Care"□Ｎ 「技能」□ Ｎ「特定活動（研究活動等）」"Designated Activities ( Researcher or IT engineer of a designated org)"□ Ｖ「特定技能（1号）」□Ｖ「特定技能（2号）」□Y 「技能実習（1号）」□Y 「技能実習（2号）」□ Ｒ 「特定活動（研究活動等家族）」□ Ｔ 「日本人の配偶者等」□ 「高度専門職（1号イ）」"Highly Skilled Professional(i)(a)"□ 「高度専門職（1号ロ）」"Highly Skilled Professional(i)(b)"○○直近の出入国歴The latest entry from有（具体的内容Yes ( Detail:有（「有」の場合は，以下の欄に在日親族及び同居者を記入してください。） ・ 無Yes続 柄Relationship氏 名Name在 留 資 格 認 定 証 明 書 交 付 申 請 書 To the Minister of Justice 出入国管理及び難民認定法第７条の２の規定に基づき，次のとおり同法第７条第１項第２号に掲げる条件に適合している旨の証明書の交付を申請します。Pursuant to the provisions of Article 7-2 of the Immigration Control and Refugee Recognition Act, I hereby apply forthe certificate showing eligibility for the conditions provided for in 7, Paragraph 1, Item 2 of the said Act.Uncle東 風 DONG FU─ 18 ─SAMPLE
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