）7月Month年Year□日本語教育を受けた教育機関及び期間Organization and period to have received Japanese language education月Month年Year年Year円Yen円Yen円Yen円Yen円Yen円Yen円Yen円Yen【様式 Form E-2】162019N3, E級03【様式 Form E-2】〒259-1292 神奈川県平塚市北金目4-1-1〒259-1292 神奈川県平塚市北金目4-1-1JLPT, J.TEST2019東 海明 DONG HAIMIN （××× Corporation）012020日本円に換算して記入してください。右の余白には、換金レートも記入してください。Write in Japanese Yen. Also write the cash rate in the right margin.記入不要 Leave blank修学年数は、「小学校」から「最終学歴」（卒業または卒業見込の学校）までの在籍年数を合計し、記入してください。How many years of formal education do you have (from elementary school to last institution that you graduated/will graduate from prior to entry to Japan)?該当箇所をチェックしてください（卒業見込の場合は在学中をチェックする）。 in the relevant boxes. If Please put “in you are still enrolled in school, school”.記入不要 Leave blank支弁方法をチェックし、１か月にかかる学費と生活費の合計を記入してください。（年間の学費は781,000円ですので、１か月の学費は約65,000円です。）Check the payment method and write the total tuition and living expenses for one month.（The annual tuition is 781,000 yen, which is about 65,000 yen per month.）月平均支弁額（円）＝65,000円＋１か月あたりの生活費（円）１か月あたりの生活費は、様式Fの「２.⑵生活費」と相違がないようにしてください。Amount of support per month（JPY）＝65,000円（Yen）＋Living expenses per month.Ensure amount matches that entered in “Living expenses per month” on form F. 2 (2).会社員の場合には、「貿易会社勤務」等、自営業の場合には、「飲食店経営」等、事業内容がわかるように記入し、下段に会社名を記入してください。Write a short description of the business (e.g. “Working for trading company” etc.in case of company employee, “Restaurant management” etc. in case of self-employed) and write the company name underneath.22 修学年数 （小学校～最終学歴）23 最終学歴 （又は在学中の学校）Education (last school or institution) or present school24 日本語能力 （専修学校又は各種学校において日本語教育以外の教育を受ける場合に記入）25 日本語学習歴 （高等学校において教育を受ける場合に記入）25 日本語学習歴 （高等学校において教育を受ける場合に記入）26 滞在費の支弁方法等（生活費，学費及び家賃について記入すること。）※複数選択可(3)電話番号(3)電話番号□在学中In school□休学中□小学校(3)卒業又は卒業見込み年月Date of graduation or expected graduation（２）級又は点数Attained level or score月からMonth月から月からMonthMonth□在外経費支弁者負担円□外国からの送金Yen携行時期Date and time ofcarrying cashWorking for a food company申請人等作成用 ２ Ｐ （「留学」）For applicant, part 2 P ("Student") 21 通学先Place of study21 通学先Place of study(1)名 称(1)名 称(2)所在地(2)所在地AddressAddress(1)在籍状況□卒業□高等学校□中学校(2)学校名機関名Organization期間：Periodfrom□その他機関名機関名Organization Organization 期間：期間：PeriodfromPeriodfrom年年YearYear□在日経費支弁者負担□その他(2)送金・携行等の別Remittances from abroad or carrying cash□外国からの携行Carrying from abroad（携行者 Name of the individual carrying cash(3)経費支弁者（複数人いる場合は全てについて記入すること。）※任意様式の別紙可Supporter(If there is more than one, give information on all of the supporters )*another paper may be attached, which does not have to use a prescribed format.①氏 名②住 所Address③職業 （勤務先の名称）④年 収Name of schoolName of school Total period of education (from elementary school to last institution of education)Registered enrollment□大学院 （博士）□大学院 （修士）□大学GraduatedDoctorMasterSenior high schoolJunior high schoolName of the school○○ University Japanese language ability (Fill in the followings when the applicant plans to study at advanced vocational school or vocational school (except Japanese language))□試験による証明Proof based on a Japanese language test（１）試験名Name of the test○○ Japanese language SchoolOthers Japanese education history (Fill in the followings when the applicant plans to study in high school) Japanese education history (Fill in the followings when the applicant plans to study in high school) 日本語の教育又は日本語による教育を受けた教育機関及び期間 日本語の教育又は日本語による教育を受けた教育機関及び期間 Organization and period to have received Japanese language education / received education by Japanese language Organization and period to have received Japanese language education / received education by Japanese languageMethod of support to pay for expenses while in Japan(fill in with regard to living expenses, tuition and rent) * multiple answers possible(1)支弁方法及び月平均支弁額Method of support and an amount of support per month (average)□本人負担SelfSupporter in JapanOthersName○－○, ××, △△, Beijing, ChinaOccupation (place of employment)Annual income○○○○○○Telephone No.Telephone No.Temporary absenceBachelorElementary schooltototoSupporter living abroad□奨学金ScholarshipRemittances from abroad（1CNY ≒ \15）WithdrawalCollege of technologyOthersOthers0463-58-12110463-58-1211年Years在留資格認定証明書用 For certificate of eligibility□中退□専門学校□短期大学Junior college□その他 （まで年年YearYearまでまで月月MonthMonth○○○○（学費込）○○○○（学費込））□その他電話番号Telephone No.電話番号Telephone No.＋86－○○○○○○○＋86－×××××××東海大学（湘南校舎）東海大学（湘南校舎）─ 19 ─SAMPLE
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