年Y. 月Y. 月年点points点points点points年Y. 月Y. 月年Y. 月年年Y. 月年Y. 月【様式 Form C-3】Y. 月M.Y. 月M.Date of application (Y./M.)年Y. 月M.年Y. 月M.過去に在留資格認定証明書の交付申請を行い不交付になったことがある場合は、入国管理局宛の再申請願（過去に不交付となった原因とその対応を明記）を作成し、提出してください。An applicant who has applied for the Certificate of Eligibility in the past but was rejected should attach a letter or reapplication outlining the reason for rejection and actions taken for the improvement.Y. 月年Y. 月年Y. 月年年Y. 月年Y. 月M. 日D.M. 日D.M. 日D.M. 日D.M. 日D.Name of SchoolDate of entry (Y./M./D.)Date of departure (Y./M./D.)M. 日D.M. 日D.M. 日D.M. 日D.M. 日D.Purpose of applicationAuthority of applicationPurpose of entryResult of application日本語学習歴 Japanese language educational background日本語教育を受けたことがある場合は年代順に記入してください。なければ、「なし」と記入してください。List school to have received Japanese language education in chronological order. If there is none, fill in “N／A”.日本語能力の証明 Proof of Japanese language proficiency日本語能力試験Japanese Language Proficiency Test日本留学試験（読解・聴解・聴読解の合計点）Examination for Japanese University（except writing）J.TEST実用日本語検定J.TEST, Test of Practical Japanese日本語NAT-TESTThe Japanese Language NAT-TESTその他Others日本への出入国歴 Embarkation and disembarkation in Japan日本に来たことがある場合は年代順に記入してください。なければ、「なし」と記入してください。List your embarkation and disembarkation in Japan in chronological order. If there is none, fill in “N／A”.さらに出入国歴がある場合は、別紙に記入してください。 Use separate sheet for more entries.在留資格認定証明書の交付申請歴 History of application for Certificate of Eligibility今までに申請したことがある場合は年代順に記入してください。なければ、「なし」と記入してください。List your history of application for Certificate of Eligibility in chronological order. If there is none, fill in “N／A”.学校名入国年月日申請年月出国年月日申請資格学校所在地（国・市）Address（Country & City）在留資格Visa status申請先在学期間From, toM.～ 年M.～ 年級合格level passed点points級合格level passed級合格level passed□交付 □不交付 □未使用Issued Denied Not used□交付 □不交付 □未使用Issued Denied Not used総学習時間Total hours□未受験Never taken□未受験Never taken□未受験Never taken□未受験Never taken入国目的申請結果
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