日Day無Single・/月Month年Year・/男Male日Day月Month年Year日Day月Month年Year日Day月Month年YearCriminal record (in Japan / overseas)月Month回time(s)日Day月Month年Year申請人等作成用 １ For applicant, part 1法務大臣殿1 国 籍・地 域Nationality/Region3 氏 名Family name4 性 別7 職 業9 日本における連絡先10 旅券(1)番 号Number11 入国目的 （次のいずれか該当するものを選んでください。）□ Ｉ 「教授」□ Ｌ 「企業内転勤」□Ｎ 「介護」"Nursing Care"□ Ｖ「特定技能（1号）」□Y 「技能実習（1号）」□ Ｒ 「特定活動（研究活動等家族）」□ Ｔ 「日本人の配偶者等」□ 「高度専門職（1号イ）」"Highly Skilled Professional(i)(a)"12 入国予定年月日14 滞在予定期間17 過去の出入国歴18 犯罪を理由とする処分を受けたことの有無 （日本国外におけるものを含む。）有（具体的内容Yes ( Detail:19 退去強制又は出国命令による出国の有無20 在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹など）及び同居者有（「有」の場合は，以下の欄に在日親族及び同居者を記入してください。） ・ 無Yes続 柄Relationship To the Minister of Justice 出入国管理及び難民認定法第７条の２の規定に基づき，次のとおり同法第７条第１項第２号に掲げる条件に適合している旨の証明書の交付を申請します。Pursuant to the provisions of Article 7-2 of the Immigration Control and Refugee Recognition Act, I hereby apply forthe certificate showing eligibility for the conditions provided for in 7, Paragraph 1, Item 2 of the said Act."Designated Activities (Dependent of Researcher or IT engineer of a designated org)"Place of birthHome town/city"Instructor""Artist""Researcher (Transferee)""Skilled Labor""Specified Skilled Worker ( ⅱ ) " "Technical Intern Training ( ⅱ )""Spouse or Child of Permanent Resident"APPLICATION FOR CERTIFICATE OF ELIGIBILITYIntended to residewith applicant or not有・無Yes / No有・無Yes / No有・無Yes / No有・無Yes / No3について，有効な旅券を所持する場合は，旅券の身分事項ページのとおりに記載してください。Regarding item 3, if you possess your valid passport, please fill in your name as shown in the passport.20については，記載欄が不足する場合は別紙に記入して添付すること。なお,「研修」，「技能実習」に係る申請の場合は，「在日親族」のみ記載してください。Regarding item 20, if there is not enough space in the given columns to write in all of your family in Japan, fill in and attach a separate sheet.In addition, take note that you are only required to fill in your family members in Japan for applications pertaining to “Trainee” or “Technical Intern Training”.Date of expirationPurpose of entry: check one of the followings"Business Manager”"Researcher""Entertainer" Port of entry Accompanying persons, if any2 生年月日Date of birthGiven name携帯電話番号Cellular phone No.(2)有効期限□ Ｊ 「文化活動」"Cultural Activities"□ Ｏ 「興行」□Ｒ「特定活動（EPA家族）」"Designated Activities(Dependent of EPA)"□ 「高度専門職（1号ハ）」"Highly Skilled Professional(i)(c)"13 上陸予定港15 同伴者の有無有・無Yes/No回直近の送還歴time(s)The latest departure by deportationNationality/Region"Student"Marital status"Religious Activities" "Technical Intern Training ( ⅲ )"□Ｒ「特定活動（本邦大卒者家族）」"Long Term Resident" NoPlace of employment/school日本国政府法務省Ministry of Justice, Government of JapanMarried "Trainee"□ Ｒ 「家族滞在」"Dependent"Others【様式 Form E-1】 （上記で『有』を選択した場合） (Fill in the followings when the answer is "Yes")年 回数Year（上記で『有』を選択した場合） (Fill in the followings when the answer is "Yes")（注） 裏面参照の上，申請に必要な書類を作成して下さい。 Note : Please fill in forms required for application. (See notes on reverse side.) 女→ 有 // ※ 5 出生地8 本国における居住地□ Ｉ 「教育」□ Ｊ 「芸術」□ Ｌ 「研究（転勤）」□ M 「経営・管理」□ Ｎ 「研究」□ Ｎ 「技術・人文知識・国際業務」□Ｎ 「技能」□ Ｎ「特定活動（研究活動等）」"Designated Activities ( Researcher or IT engineer of a designated org)"□Ｖ「特定技能（2号）」□Y 「技能実習（2号）」□ Ｔ「永住者の配偶者等」□ 「高度専門職（1号ロ）」"Highly Skilled Professional(i)(b)"有・無Yes/No直近の出入国歴The latest entry from回数氏 名Name生年月日国 籍・地 域同居予定の有無勤務先名称・通学先名称Date of birth写真Photo40mm×30mm□Ｌ「報道」"Journalist"□Ｑ 「研修」□Ｕ 「その他」）・無) No別記第六号の三様式（第六条の二関係）Name SexFemaleOccupationAddress in Japan電話番号Telephone No. Passport "Professor""Intra-company Transferee""Specified Skilled Worker ( i ) " "Technical Intern Training ( i )""Spouse or Child of Japanese National" Date of entry Intended length of stay16 査証申請予定地 Intended place to apply for visa Past entry into / departure from Japan Departure by deportation /departure order Family in Japan (Father, Mother, Spouse, Son, Daughter, Brother, Sister or others) or co-residents(If yes, please fill in your family members in Japan and co-residents in the following columns)在 留 資 格 認 定 証 明 書 交 付 申 請 書6 配偶者の有無□Ｋ 「宗教」"Engineer / Specialist in Humanities / International Services" □ Ｎ「特定活動（本邦大学卒業者）」"Designated Activities (Graduate from a university in Japan)"□ Ｐ 「留学」□Y 「技能実習（3号）」"Designated Activities(Dependent of Gradutate from a university in Japan)"□Ｔ「定住者」有・無Yes/Noから日Day toSpecial Permanent Resident Certificate number在留カード番号特別永住者証明書番号Residence card number神奈川県平塚市北金目4-1-10463-58-121120211年
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